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La sanità americana fra l’eredità di Obama e l’incognita Trump

Quando ho iniziato a fare il medico, nel lontano 1970, dopo i primi anni di sonno profondo in cui ci teneva il nostro sistema sanitario allora, il contatto con la Sanità americana e la sua organizzazione rappresentarono per me un profondo shock.

Le tre cose che più mi colpirono frequentando i reparti del Memorial Sloan Kettering di New York per circa 4 mesi, furono la giovanissima età media dei dirigenti  – a 35-40 anni agli apici della carriera – , la rapidità con la quale molti di loro usava spostarsi da un ospedale a un altro per motivi di servizio, e una cultura sanitaria basata su elementi certi, pragmatici e tutta orientata al paziente.

Tre elementi entrati nella nostra cultura italiana con molto ritardo . E che ancora oggi faticano a farsi strada.
Un’aria liberal attraversava allora quella cultura; che però non raggiungeva l’ultimo livello: quello dei cittadini.

Un sistema che permetteva infatti la possibilità di fornire farmaci sperimentali (purché già dimostratisi utili) anche a medici operanti in altri Paesi del mondo, che però lasciava moltissimi cittadini non coperti dall’assistenza sanitaria, se non in possesso di polizze assicurative private.

Ricordo ancora che in quel periodo riuscii a portarmi in Italia il farmaco cisplatino (ha guarito il tumore del testicolo) quando non ancora in commercio, e altri farmaci.

Poi nel tempo le cose si sono modificate e oggi il sistema sanitario americano non è più un modello per noi europei.
Infatti, quel un sistema presenta una spesa sanitaria altissima, circa il 16% del PIL, contro medie europee che vanno dal 9 all’11%, dal 6-7% in Italia. E ciò nonostante non sa offrire una copertura assistenziale di tipo universalistico.

TRUMP E OBAMA

Certo di questi tempi si rimane sbigottiti leggendo dei fatti americani, dalle dispute elettorali e post-elettorali fino alle affermazioni del Presidente eletto e di quello in scadenza.

Sentire Trump affermare che la riforma sanitaria di Obama, l’Obamacare,  è tutta sbagliata e che non appena insediato proporrà profonde modifiche, lascia non poco sbalorditi. Perché se non vi è nulla da dire sulla possibilità di un Presidente di modificare l’organizzazione del Paese, e quindi anche della sanità, non è possibile che lo stesso non spieghi cosa intende fare per quei cittadini tutt’ora privi di copertura sanitaria.
Nonostante infatti le coperture sanitarie del Medicare, che si occupa di tutti i cittadini sopra i 65 anni, e del Medicaid che si occupa di coloro che sono a più basso reddito, circa un 15-20% della popolazione rimane escluso dall’assistenza, sia generica che qualificata.
È questo il sogno americano?

IL TESTAMENTO SANITARIO DI OBAMA

Il Presidente uscente Barack Obama ci ha lasciato il suo “testamento sanitario”.
Lo ha pubblicato sulla rivista scientifica Jama, organo dei medici americani (1).
Obama inizia  affermando che l’assistenza sanitaria permette ai ragazzi di eccellere a scuola, ai lavoratori di lavorare più produttivamente e agli americani di vivere più a lungo in salute: è esattamente il mito del sogno americano, offrire a tutti le stesse opportunità affinché i migliori primeggino.

Ma negli anni, dice Obama, i costi della sanità sono aumentati di molto, così che molti americani sono rimasti non coperti dall’assistenza.
Nel 2008 gli Stati Uniti dedicavano il 16% del Pil alla sanità, ma più di un americano su 7 senza assistenza.
“Per tali motivi – scrive l’ormai former President –  iniziai nel 2009 con estendere l’assicurazione sanitaria a tutti i bambini, a impostare una serie di riforme per razionalizzare la spesa, promulgai sempre nel 2009 una legislazione contro l’utilizzo del tabacco e infine nel 2010 firmai la riforma del sistema sanitario americano, l’Affordable Care Act (ACA)”.
L’ACA ha esteso l’assicurazione sanitaria, portando a un declino dei non assicurati dal 43% che era prima al 16% nel 2010, e al 9.1% nel 2015, con una diminuzione in assoluto dei non assicurati da 49 a 29 milioni, anche attraverso a generosi contributi federali a quegli stati dell’Unione che hanno esteso l’assistenza sanitaria.

Questa copertura assicurativa ha garantito migliore assistenza al popolo americano senza effetti negativi sul lavoro, nonostante la predizione di molti che l’assistenza sanitaria più estesa sarebbe stata un ‘job killer’.

L’ACA ha anche profondamente modificato il servizio sanitario americano, introducendo modelli più idonei per la copertura dei costi, facendo diminuire di fatto la spesa sanitaria. E ha innalzato la qualità dell’assistenza attraverso lo studio e l’analisi del funzionamento del sistema sanitario, in particolare ospedaliero, aumentandone l’efficienza e la funzionalità.
Fino al giugno 2016, “19 Stati hanno deciso di estendere il loro programma e spero – scrive Obama – che nei prossimi mesi e anni anche i rimanenti dei 50 Stati compiano lo stesso passo.
Tre sono le lezioni che abbiamo imparato per il futuro.
La prima è che i cambiamenti sono difficili. Gli stessi Repubblicani, che pure altre volte si sono mossi verso una estensione delle coperture sanitarie, in questo caso hanno avversato l’ACA.
Cambiare, nel contesto americano non è facile.
La seconda lezione è che parecchi gruppi di potere si oppongono al cambiamento, mentre altri lo favoriscono. Ad esempio le industrie farmaceutiche si oppongono all’abbassamento del costo dei farmaci, anche se di giustificata proporzione, per proteggere i loro profitti.
La terza lezione appare essere l’importanza del pragmatismo, cioè non rimanere legati a un modello organizzativo, ma essere pronti a modificarlo se non funziona”.

Infine Obama cita la lettera del Deputato Brent Brown del Wisconsin, che votò contro l’ACA ma poi si convertì pienamente ad esso, quando fu colpito da una grave malattia.

Le ragioni del Governatore Kasich completano l’Obama-pensiero, quando afferma che “per coloro che vivono all’ombra della vita, anche per periodi limitati, non si può accettare che in questo periodo di vulnerabilità siano dimenticati’.

A fronte di ciò, cosa intenderà fare Donald Trump? Fra pochi giorni ne potremo parlare.
Certo è che il modello americano, se per noi Europei non è da perseguire, resdta da studiare  e seguire attentamente, per capire e cogliere spunti e tendenze utili anche per noi. Nonostante le differenze, non sono poche neppure le similitudini e sulla base di queste rifletteremo anche sui nostri modelli sanitari.

Alberto Ravaioli

(1)) – JAMA 2016, n. 316(15)
United States Health Care reform.
Progress to Date and Next Steps.
Barak Obama , JD
Copyright 2016 American Medical Association

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